La lésion myo-aponévrotique

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La lésion myo-aponévrotique

Malgré les progrès énoncés de prévention en  blessure musculaire dans le milieu du sport, l’incidence et la prévalence des lésions se veulent très éloignées. En effet, les lésions dites intrinsèques représentent toujours un minimum de 30% des lésions sportives. La problématique actuelle réside surtout de la difficulté diagnostique, pourtant profondément ancrée depuis plus de cinquante ans. Là où les terminologies aisément imagées d’Andrivet persistent, (élongation, déchirures, claquage…) les éléments modernes (quoi que datant de plus d’une dizaine d’années) convergent vers la constatation puis la définition d’une autre terminologie. Les lésions musculaires sont ainsi nouvellement décrites comme myo-aponévrotiques, à savoir un décollement de la fibre musculaire sur son support aponévrotique, son tendon, sa cloison centrale ou encore périphérique.

             Ces lésions ont été décryptées dans le football. Ainsi, la SOFCOT publie en 2006 le résultat de  l’épidémiologie du footballeur français  sur 2 saisons à propos de 12 clubs français de L1. 136 lésions sur 214 pour la  saison 2004-2005 sont d’ordre musculaire  (soit 63 % des pathologies recensées)  et 165 lésions sur 257 pour la saison  2005-2006 (soit 64%). Force est de constater  que malgré toutes les méthodes de prévention  mises en place (iso cinétisme,  individualisation de l’entraînement, étirements…), l’épidémiologie reste éloquente.


La lésion myo-aponévrotique

Pourquoi une nouvelle définition ?

            Les avancées ingéniériques des chercheurs d’une part et de machines d’exploration d’autre part nous permettent aujourd’hui d’observer lus précisément l’aspect histologique. Ainsi les fameuses images en battant de cloche et  les déchirures de 12 cm, devenues inexistantes, laissent leur place progressivement à des données plus intelligibles. Ce sont donc surtout les échographes qui nous ont permis  de déceler de nettes différences sur les plans

-       1) de l’architecture musculaire : angle de penation, interpénétration conjonctive, aire de section…


-       2) de localisation des lésions : Il en existe principalement 3. Lorsque la fibre se décolle de sa cloison centrale (ou périphérique) on parle de lésion myo-aponévrotique centrale ( périphérique) alors qu’elle est décrite comme  myo-tendineuse lorsqu’elle atteint la jonction.


-       3) l’intimité muscle-aponévrose : il a été découvert des protéines agrafes dite de liaison qui permettent l’adhésion des éléments entre eux, micro comme macroscopiques.


PATHOMECANISME 

            Reconnus par l’ensemble des spécialistes, le temps excentrique et/ou l’overstreching constituent les dispositifs lésionnels. Agissant d’une part sur l’atteinte de l’espace myo-aponévrotique, ils auront également des répercussions sur les  agrafes. 

1 L’excentrique :
            Différentes études de Friden et Liber dénoncent l’implication incontestable du travail excentrique dans la genèse des lésions ultra structurelles musculaires notamment celle de la desmine, protéine de liaison. Ainsi, ils démontrent que cette dernière subit des contraintes et remaniements qui sont susceptibles de l’endommager dès les 15 premières minutes d’un effort excentrique. D’après Cometti, Babash et coll., sa perte à type de destruction est maximale chez le rat 12 heures après. Un certain nombre d’études validées à ce jour corroborent ces résultats et nous permettent de retenir que le temps excentrique va « casser » les protéines de liaison, qui sont responsables de l’intimité myo-conjonctive.
 
2 L’overstreching :
            Chaque biomatériau est régi par les lois de l’ingénierie, à savoir la compliance, la visco-élasticité, le fluage… Chaque biomatériau composite (ensemble de biomatériaux), aussi. Le coefficient de visco-élasticité utilisé pour les études musculaires, est le coefficient de Maxwell, qui définit entre autre la capacité d’un tissu à s’allonger une fois les capacités visco-élastiques dépassées. Cependant, il est applicable seulement aux biomatériaux et non aux biomatériaux composites, qui eux sont sous l’application du coefficient de Kelvin-Voight. Que cela change-t-il ? Tout. En effet, ce coefficient de visco-élasticité ne permet pas d’allongement si les capacités viscoélastiques sont dépassées mais entraîne la rupture des biomatériaux. Ainsi, un muscle ne peut pas s’allonger au-delà de ses dispositions mais il ne peut que « casser ».  Ainsi  lors de l’étirement maximal et rapide du complexe, le point de fragilité se trouve à la jonction des 2 biomatériaux. La rupture interviendra au point d’intimité myo-conjonctive

Définition de la lésion myo-aponévrotique

≥ La lésion intrinsèque myo-aponévrotique est une atteinte du composite  myo-aponévrotique par mouvement excentrique ou overstreching, correspondant  à une atteinte par désinsertion, dont la gravité dépend de sa localisation. 


≥ La lésion myo-aponévrotique comprend :

- Une atteinte de la structure musculaire

- Une atteinte de la structure conjonctive

- Une atteinte de l’intimité myo-conjonctive

 

On portera une attention particulière et spécifique à chacune de ses attentes


Le diagnostic clinique

Ce qui change : 


≥ Le diagnostic histologique de première intention : l’échographie peut se pratiquer immédiatement après la lésion du fait, aujourd’hui, de l’avancée technologique des appareils.

≥ Le temps clinique primordial est représenté par les contractions excentriques, qui permettent de reproduire la douleur exquise provoquée par le cisaillement myo-aponévrotique.

≥ La palpation recherche non pas une « encoche » mais une zone de décollement.

Ce qui ne change pas :

≥ La triade diagnostique : contraction étirement- palpation (la palpation doit être ordonnancée en dernier afin de ne pas réveiller de douleurs néfastes pour la suite de l’examen).

L’association de l’imagerie, du temps clinique et des critères fonctionnels, nous orientera vers la classification de la lésion myo-aponévrotique. Elle ne repose pas sur l’étendue de la lésion, ni sur la volumétrie des exsudats environnants mais avant tout sur la localisation.


La thérapeutique

            Elle repose sur les avancées scientifiques. Le traitement consiste avant tout à recoller l’entité musculaire sur son support conjonctif. Dans uns second temps il s’agira de renforcer la structure (baisse de 30%) puis de réentraîner les filières énergétiques..

            Comment ? Différentes études et notamment celles portant sur les protéines de liaison, nous indiquent que le travail excentrique, qui dans un premier temps détruit ces agrafes, va provoquer leur reconstruction en qualité et quantité. Une fois mis en application, le pic de reconstruction se situe 72 h après la séance.


Le travail excentrique

            Le protocole excentrique habituellement utilisé  lors d’une LMA est le suivant :

Contractions excentriques type Stanish à partir de J3 pendant 3 jours afin d’initier le cycle destruction- reconstruction.

≥ Suivi d’une séance tous les 2 à 3 jours.

            Ce régime de travail a d’autres avantages dans le cadre du traitement spécifique de la lésion musculaire. Le décalage de la courbe tension-longueur via le principe de Goldspink va permettre de repousser le pic de force. Ainsi, par l’augmentation des sarcomères en série, les fibres musculaires seront plus grandes, l’angle de pennation plus fermé permettant ainsi la configuration architecturale optimale. De plus, le seul fait d’exercer des contraintes en régime excentrique, permet de solliciter électivement les fibres de type II, fibres préférentiellement lésées dans le cadre de LMA.

            Enfin ce régime excentrique va permettre de développer la résistance du tissu de soutien, siège des lésions LMA. Tous ces points permettent de déduire le caractère inévitable de cette technique dans le cadre de la prise en charge des lésions musculaires.



Précocité de la mise en place du protocole de traitement

            Dans le cadre du traitement du sportif, tout va se jouer les premiers jours. Différentes études scientifiques nous démontrent les effets bénéfiques de la mobilisation précoce (détersion des tissus nécrosés, action sur les volumes liquidiens, turn-over protéique de reconstruction). Conjointement, le travail excentrique précoce permettra d’activer plus rapidement le cycle destruction-reconstruction des protéines de liaison en faveur de leur réplication.



Vascularisation/ Traction / innervation

            Les travaux de Studinsky et Carlinson nous indiquaient l’importance de ces trois paramètres pour la cicatrisation musculaire. Ainsi, Les contractions dynamiques, la thermothérapie, les courants de capillarisation par éléctrostimulation sont intégrés dès les premiers jours pour le plan vasculaire. Les séances de vélo, elles, débuteront autour de J5. La traction se ra générée par tous les mouvements notamment le travail excentrique. Enfin l’innervation sera organisée par le travail musculaire.

 

Renforcement

            Par l’utilisation d’un test d’évaluation adaptée au sportif blessé (type Brzycky), la RM sera évaluée tous les 10 jours. Un programme sera planifié en parallèle du travail excentrique. Il sera dépendent du muscle atteint, du sport et de la typologie du sportif.


Les adhérences

            Lors de la cicatrisation, si des zones d’adhérence pré-fibrotique apparaissent, elles doivent être levées. On utilisera les techniques

≥ EKMAN ( crochetage et scraping),

≥ FURTER

≥ fascias

≥ Protocoles myo-détensifs.


Ce qu’il faut éviter :

≥ L’utilisation de cryothérapie gazeuse en aiguë car le choc thermique lèse les cellules satellites de Mauro.

≥ Immobiliser

≥ Attendre.

 

Ce qu’il faut favoriser :

≥ L’optimisation des secrétions d’hormone de croissance à leur pic naturel par la sieste.

≥ La régulation diététique et micro-nutritionnelle afin à la fois de garantir le pool protéique nécessaire à la reconstruction, mais aussi réguler le statut pro-inflammatoire omniprésent lors d’une blessure, par l’équilibre du statut en acide gras.

≥ La mobilisation précoce.

≥ Le travail excentrique précoce


Encadré 
Les PICs ou PW1+/Pax7- Interstitial Cells :

Publié début 2010 dans Nature Cell Biology, la découverte de ces cellules apporte de nouvelles questions notamment en terme de sollicitation après lésion musculaire.
Ces progéniteurs sont des cellules interstitielles, localisées dans le muscle qui exprime la protéine de réponse au stress cellulaire PW1 mais pas les autres marqueurs typiques des cellules musculaires (comme Pax7). Elles ont une capacité à générer des cellules musculaires mais également à régénérer des cellules satellites et d’autres PICs, alors qu’elles n’ont pas une origine commune dans la lignée des cellules satellites. Ces PICs sont très myogène in vitro et contribuent efficacement à la régénération musculaire.
La question sur l’impact de l’activité physique, posée directement à l’un des co-inventeurs de ces cellules amène la réponse suivante :
« Les PICs sont très myogenique in vivo mais moins in vitro. Pour le moment, nous ne savons pas les conséquences de l'activité musculaire. » 

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