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Organisation des soins en situation de pandémie grippale

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Ce guide rassemble les fiches de recommandations traitant de l'organisation des soins en situation de pandémie grippale. Il fixe les orientations et pistes de travail que doivent suivre les services déconcentrés, les Agences Régionales de l'Hospitalisation et les établissements de santé dans le cadre de la préparation du dispositif de soins à une pandémie grippale. L'article en présente le sommaire détaillé et quelques éléments introductifs.

Ce guide, tout comme sa précédente édition, est composé de cinq parties principales :
- L'organisation générale des soins ;
- l'organisation des soins ambulatoires ;
- l'organisation préhospitalière ;
- l'organisation des établissements de santé ;
- les prises en charge spécifiques.

Une circulaire du 26 mars 2007 précise les modalités de diffusion du guide et d'articulation des travaux réalisés avec le plan blanc élargi départemental et l'annexe biologique "pandémie grippale" des plans blancs des établissements.

Le contenu de ce document qui fait 128 pages.

Avant-propos

Sommaire

1 – L'organisation générale

- 1.1 L'accès aux soins pour le patient et l'organisation des soins (p8)

Objectif : Permettre une prise en charge adaptée du patient quel que soit son mode d'accès aux soins.

S'il est convenu que les premiers patients (en situation 4 voire 5) peuvent être hospitalisés afin de faciliter les investigations, la stratégie change en situations 5 et 6 dès que le nombre de cas prend de l'importance. Le maintien à domicile des patients en situation pandémique, tant que leur état clinique le permet, devient la règle en situation 6. Les patients continueront à utiliser les moyens habituels d'accès aux soins.

- 1.2 La doctrine d'emploi des équipements de protection individuelle et les mesures d'hygiène (p11)

Objectifs : Permettre, par des mesures barrières, une protection efficace du professionnel de santé en exercice. Permettre, par des mesures barrières, une protection adéquate du patient durant les soins, qu'il soit grippé ou non grippé.

Les mesures barrières visent à faire obs tacle à la diffusion de l'agent infectieux connu ou présumé. Elles font appel à différents équipements (masques antiprojections, appareils de protection respiratoire individuels, gants, lunettes, surblouses, etc.), pouvant être utilisés seuls ou de façon combinée selon le niveau d'exposition. Ces mesures barrières s'inscrivent dans la mise en oeuvre de 4 niveaux de précautions : précautions standard, précautions gouttelettes, précautions contact et précautions air. La protection des yeux, du nez, de la bouche et l'hygiène des mains doivent être prioritaires.

- 1.3 La doctrine d'utilisation des médicaments antiviraux (p16)

Les médicaments antiviraux de type antineuramidase sont utilisés pour la prévention et le traitement précoce de la grippe. Ils peuvent prévenir la maladie, atténuer ses symptômes, réduire sa durée et potentiellement réduire les risques de complication.

Administrer dès que possible le traitement aux patients. L'efficacité des antiviraux est d'autant plus importante qu'ils sont administrés rapidement au patient. En traitement curatif, l'administration des antiviraux doit se faire au plus vite, si possible dans les 12 heures et au plus tard dans les 48 heures suivant l'apparition des symptômes. En traitement préventif postexposition, l'administration se fait le plus tôt possible après le contact contaminant.

- 1.4 La distribution par les grossistes répartiteurs des médicaments antiviraux et des masques antiprojections (chirurgicaux) (p18)

Objectifs : Distribuer rapidement les médicaments antiviraux 15 et les boîtes de masques antiprojections (chirurgicaux) aux pharmacies d'officine et aux pharmacies à usage intérieur. Protéger les personnels des entreprises de répartition pharmaceutique.

- 1.5 Le plan blanc élargi (p20)

Objectif : Adapter le plan blanc élargi du département à une situation de pandémie grippale. Le plan blanc élargi est un outil à la disposition du préfet, pouvant être activé lors de situations d'urgence sanitaire et/ou de crise dont les conséquences dépassent les limites d'un établissement de santé. L'objectif de ce plan est d'arrêter les modes de coordination du système de santé en vue de la gestion d'un événement qu'un seul établissement de santé ne peut maîtriser, ce qui sera le cas en situation de pandémie grippale. La circulaire n°DHOS/CGR/2006/401 du 14 septembre 2006 relative à l'élaboration des plans blancs des établissements de santé et des plans blancs élargis et son annexe en fixent les principaux axes.

Quatre thèmes majeurs doivent être développés au regard de la pandémie grippale :

• l'organisation des soins ambulatoires ;

• la coopération interétablissements ;

• la coordination avec le secteur médicosocial ;

• l'intégration de la prise en charge sociale.

- 1.6 La suppléance et le renforcement du personnel (p23)

L'absentéisme dans les établissements de santé et médico-sociaux dans la situation pandémique peut être estimé à au moins 25 % de l'effectif. Le taux moyen d'absentéisme observé au quotidien est d'environ 12%. À ce taux d'absentéisme moyen résultera probablement un absentéisme lié directement à des raisons médicales mais aussi à des conséquences indirectes (transport, personnes à charge malades, etc.). Ce pourcentage pourra varier selon le taux d'attaque du virus et les situations locales spécifiques.

Il est suggéré de travailler à partir de plusieurs scénarios, le principal, figurant dans la fiche G.1 du plan national de prévention et de lutte Pandémie grippale se déclinant par : • un taux moyen d'absentéisme de 25 % tout au long de la vague pandémique ; • un taux d'absentéisme de 40 % sur les deux semaines de pointe de la vague pandémique.

L'absentéisme du personnel pourrait être un facteur aggravant de la crise. Cependant, la seule augmentation importante du nombre de patients impose de renforcer le personnel soignant. On distingue deux types de ressources pouvant suppléer ou renforcer le personnel : • un vivier qui correspond au redéploiement de certains personnels soignants dans les services sous tension ; • un corps de réserve sanitaire.

- 1.7 Le corps de réserve sanitaire (p26)

Objectif : Renforcer les professionnels de santé libéraux ou le personnel du secteur de la santé exerçant en établissement en situation de pandémie grippale.

La loi n° 2007-294 du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur crée un corps de réserve sanitaire.

- 1.8 La formation des professionnels de santé (p29)

Objectif : Former, informer, sensibiliser en fonction de la nature de leurs activités ou de leur niveau de responsabilité, l'ensemble des professionnels du secteur libéral et des personnels des établissements de santé publics, privés, PSPH et médico-sociaux. L'objectif est de pouvoir assurer la cohérence et la continuité des soins en situation de pandémie grippale.

- 1.9 Les exercices (p31)

2 – L'organisation des soins ambulatoires

- 2.1 Le dispositif de soins ambulatoires (p34)

La circulaire DGS/DHOS/HFD n° 2005-233 du 16 mai 2005 relative à la mise en place du plan gouvernemental de prévention et de lutte Pandémie grippale prévoit que les préfets/DDASS conduisent une réflexion avec les représentants des médecins libéraux, afin d'adapter le dispositif de la permanence des soins à une situation de crise.

En cas de survenue d'une pandémie grippale, le nombre attendu de personnes potentiellement grippées nécessitera d'adapter l'offre de soins et notamment les conditions d'hospitalisation.

• Le principe général en situation pandémique réside dans le maintien à domicile des patients, l'objectif essentiel étant de ne pas saturer les établissements de santé. Les hospitalisations seront réservées aux patients les plus graves.

• Le principe du maintien à domicile conduira à un nombre important de patients à prendre en charge et dont l'état clinique nécessitera probablement pour un certain nombre des soins infirmiers quotidiens.

• Certains patients, tel que les dialysés ou les patients sous chimiothérapie voire les suites de réanimation, nécessiteront une adaptation spécifique de ces soins. Tous les professionnels de santé libéraux, toutes les associations, fédérations, services de soins à domicile et services d'aide à domicile sont concernés par cette coordination.

Objectif : permettre la mobilisation la plus importante des professionnels de santé libéraux en leur donnant les garanties nécessaires pour effectuer leurs missions (rémunération, moyens de protection, accès à l'information, répartition de la charge de travail, etc). Le dispositif des soins ambulatoires fait partie intégrante du plan blanc élargi. Il doit être travaillé en amont et doit être soumis pour validation au CODAMUPS.

- 2.2 Les centres de consultations (p38)

Objectifs : • Disposer d'un lieu de consultations adapté et organisé afin de limiter le regroupement de patients grippés et non grippés. • Éviter l'isolement des professionnels de santé et les contraintes d'organisation pour les cabinets individuels. • Permettre une prise en charge plus rapide d'un grand nombre de patients.

Le dispositif relatif aux centres de consultations fait partie intégrante du plan blanc élargi. Il doit être travaillé en amont et doit être soumis pour validation au CODAMUPS.

- 2.3 Les centres de coordination sanitaire et sociale (p 41)

Objectif : Renforcer la coordination de l'ensemble des acteurs (professionnels ou structures) Chaque département doit disposer de centres de coordination sanitaire et sociale destinés à coordonner les professionnels de santé libéraux et à coordonner les personnels de l'action sanitaire et sociale. Le dispositif relatif aux centres de coordination sanitaire et sociale fait partie intégrante du plan blanc élargi. Il doit être travaillé en amont et doit être soumis pour validation au CODAMUPS.

Les missions principales de ces centres sont notamment :

• d'assurer la répartition des soins en coordonnant les professionnels médicaux et paramédicaux libéraux ;

• d'assurer la répartition de l'aide et de l'accompagnement à domicile des patients ainsi que du secteur social, en coordonnant les structures de soins et d'aide à domicile (sollicités par les particuliers sur prescription médicale comme par les médecins) et les intervenants du champ social ;

• d'assurer la coordination de la permanence des soins ;

• de répondre aux sollicitations des médecins, des SAMU/Centres 15 voire des patients ;

• d'assurer un soutien logistique en matière d'acheminement aux patients à domicile, des masques, antiviraux et autres produits de santé ;

• d'être un relais d'information entre les professionnels et le préfet/DDASS.

- 2.4 Les structures intermédiaires (p45)

Objectif : éviter des hospitalisations par la mise en place de « domiciles de substitution ». Des structures intermédiaires, « domicile de substitution », sont mises en place pour des patients grippés ne pouvant rester seuls à leur domicile mais dont l'état clinique ne requiert pas d'hospitalisation. Elles n'ont pas de missions médicales propres. Le dispositif relatif aux structures intermédiaires fait partie intégrante du plan blanc élargi. Il doit être travaillé en amont et doit être soumis pour validation au CODAMUPS.

- 2.5 Le mode de rémunération et la couverture des professionnels de santé libéraux (p48)

Objectifs :

• Simplifier les modes de rémunération des professionnels de santé impliqués dans le dispositif exceptionnel de prise en charge des patients grippés en allégeant les démarches administratives. A partir de la situation 6, une rémunération au forfait des professionnels de santé libéraux sera mise en place pour une durée limitée et sur un périmètre strictement cantonné aux circonscriptions les plus concernées.

• Assurer les professionnels de santé impliqués dans le dispositif exceptionnel de prise en charge des patients grippés d'une couverture adaptée si leur responsabilité est engagée. En cas de mise en jeu de leur responsabilité civile, c'est donc la collectivité publique qui supporte la charge financière de la réparation [...] Ils bénéficient de cette protection qu'ils soient requis en application du code de la santé publique ou qu'ils participent volontairement au dispositif exceptionnel de soin.

• Assurer les professionnels de santé impliqués dans le dispositif exceptionnel de prise en charge des patients grippés d'une réparation s'ils sont victimes de dommages. Les alinéas 2 et le 3 de l'article 3 la loi n° 2007-294 du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces sanitaires de grande ampleur prévoient enfin la réparation des dommages subis par les professionnels de santé lors de leur participation au dispositif exceptionnel de soin.

- 2.6 La délivrance en pharmacie d'officine des médicaments antiviraux et de masques antiprojections (chirurgicaux) (p50)

Objectifs :

• Dispenser précocement le médicament antiviral et la boîte de masques antiprojections : l'administration du médicament antiviral aux malades grippés doit s'effectuer le plus précocement après l'apparition des symptômes, si possible dans les 12 heures qui suivent et au maximum 48 heures après l'apparition des premiers symptômes.

• Protéger le personnel de la pharmacie ainsi que le public présent.

L'organisation des pharmacies fait partie intégrante du plan blanc élargi. Elle doit être travaillée en amont et doit être soumise pour validation au CODAMUPS.

3 – L'organisation pré hospitalière

- 3.1 Le fonctionnement des SAMU/Centres 15 (p56)

Objectif : en situation de pandémie grippale les SAMU/Centres 15 seront au coeur du dispositif de régulation des soins de ville, des transports sanitaires et des hospitalisations. Ils auront un rôle important de conseil médical auprès de la population, nécessitant un message national homogène et clair quant aux réponses à apporter.

Renforcer les équipes des SAMU/Centres 15 afin de pouvoir faire face à l'augmentation des appels entrants et des affaires traitées. L'hypothèse de travail retenue est celle d'un triplement des moyens actuels de régulation. Le surcroît d'appels auxquels ils devront faire face nécessitera de facto un renforcement des moyens humains et matériels ainsi qu'une adaptation logistique.

Outre ce renforcement, il est nécessaire de prévoir la mise en place à un niveau supradépartemental de structures dédiées à ces appels. Les directions des établissements et les agences régionales de l'hospitalisation doivent porter une attention particulière dans l'augmentation des capacités de régulation ainsi que dans la sécurisation des SAMU/Centres 15.

- 3.2 La prise en charge par les équipes d'urgence et la coordination SAMU/Centre 15 - SDIS - Transporteurs sanitaires (p62)

Objectif :

Permettre une coordination et une logique d'action commune entre les équipes du service mobile d'urgence et de réanimation (SMUR), les équipes du service départemental d'incendie et de secours (SDIS) et les transporteurs sanitaires.

Les équipes SMUR sont engagées par le SAMU/Centre 15 lorsque le malade, blessé ou parturiente nécessite des soins d'urgence. En situation de pandémie grippale, les SMUR se déplaceront uniquement pour les cas les plus graves et nécessitant notamment une hospitalisation en urgence.

En situation de pandémie grippale et face à un absentéisme fort des personnels soignants et de secours, une coordination entre le SAMU/Centre 15, le service départemental d'incendie et de secours et les transporteurs sanitaires privés est nécessaire. La circulaire n° 2006- 26 du 13 février 2006 rappelle les préconisations et les dispositions applicables aux personnels de soins et de secours en situation de pandémie grippale.

4 – L'organisation des établissements

- 4.1. La définition de l'annexe biologique "pandémie grippale" du plan blanc (p66)

Objectifs :

• Disposer dans tous les établissements de santé d'une annexe biologique « pandémie grippale » au plan blanc.

• Travailler dans une logique interétablissements pour certaines spécialités.

- 4.2. L'accueil et la sectorisation des établissements (p69)

En situation de pandémie grippale, le principe retenu est le maintien à domicile des patients, l'hospitalisation étant réservée aux cas les plus graves. L'objectif est que toute hospitalisation soit préalablement régulée par le SAMU/Centre 15. Nonobstant cet objectif, des patients se présenteront spontanément dans les établissements de santé, ce qui nécessite la définition de règles générales pour le tri.

Objectifs :

• Organiser l'accueil dans les établissements de santé, dans un souci de protection du personnel et des patients.

• Organiser des secteurs d'hospitalisation en zones à haute et basse densités virales.

- 4.3. La déprogrammation (p74)

Objectifs :

• Permettre de redéployer des capacités hospitalières et des personnels, et de regrouper des activités assurant ainsi le maximum de protection pour les patients et les professionnels de santé.

• Permettre la réorganisation de l'établissement afin d'assurer une continuité des soins urgents pour les patients grippés comme non grippés.

La déprogrammation de toutes les activités ou d'une partie des activités de soins est une mesure figurant dans les plans blancs des établissements de santé, publics et privés.

Les principes établis disposent que chaque établissement organise en son sein des zones à basse et haute densités virales afin de pouvoir recevoir des patients grippés comme non grippés.

Ce principe pourra de même se voir appliqué au sein d'une ville, d'un département ou d'une région selon les activités à regrouper et leur niveau de spécialisation.

- 4.4. Les soins en réanimation(p78)

Une pandémie grippale pourrait conduire à un nombre important de patients relevant de soins de réanimation. Compte tenu des formes cliniques connues, ce type de réanimation pourrait être lourd et long, comportant essentiellement une composante respiratoire. Elle concernerait tant les enfants que les adultes. La spécificité de cette discipline et le nombre limité des capacités d'hospitalisation impose dès à présent de prévoir des modalités d'accueil et d'organiser une prise en charge adéquate des patients grippés relevant de soins de réanimation.

- 4.5. La prise en charge en psychiatrie (p80)

Il n'y a pas de mesures particulières à prévoir dans le domaine de la prise en charge des personnes hospitalisées ou suivies en psychiatrie et atteintes par la grippe. Les dispositions générales s'appliquent au sein des établissements de santé psychiatriques en matière de mesures de prophylaxie générale, spécifiques ou non (médicaments antiviraux, masques, etc). Par ailleurs, comme dans toute collectivité fermée, le principe de base est de maintenir et de traiter sur place les patients grippés ne présentant pas de signes de gravité et de ne transférer dans les établissements de court séjour que les patients présentant des signes de gravité.

L'objectif est de permettre une organisation des établissements de santé psychiatriques et éviter les transferts inutiles vers d'autres établissements de santé.

- 4.6. La prise en charge des personnes détenues (p82)

Aux divers facteurs de risque que présente la population détenue (état de santé moins favorable que la population générale, incidence du VIH et de l'hépatite, conduites à risque, etc.), s'ajoute la promiscuité liée à la détention, ellemême accrue en cas de surpopulation carcérale. Il importe de sensibiliser les professionnels sanitaires et sociaux qui travaillent auprès d'elle, afin qu'ils redoublent de vigilance en cas de pandémie.

L'objectif est de permettre une prise en charge adéquate des personnes détenues.

- 4.7. La transfusion sanguine (p85)

En cas de survenue d'une éventuelle pandémie grippale, le risque pour assurer la continuité en produits sanguins labiles pourra provenir de deux causes principales : la pandémie proprement dite mais aussi les restrictions et/ou difficultés de circulation.

L'objectif est de prévenir les difficultés possibles du secteur de la transfusion sanguine

- 4.8. La gestion des personnes décédées (p87)

Dans le cas d'une pandémie grippale, il est à prévoir un nombre important de personnes décédées, dont il sera nécessaire de gérer les corps. Dans la logique de prévention des conséquences d'une pandémie grippale, les déplacements des professionnels et des familles doivent être restreints au maximum et les manipulations des corps doivent être réduites.

L'objectif est d'organiser la prise en charge des personnes décédées, au sein d'une coordination départementale et conformément aux décisions du ministère de l'Intérieur.

- 4.9. La logistique de l'établissement (p90)

L'absentéisme de personnels internes à l'établissement ou prestataires de services durant la situation pandémique poserait problème pour certains domaines particulièrement sensibles, à savoir : distribution en eau potable, distribution d'électricité, continuité de production d'électricité, distribution de gaz médicaux, sécurité incendie, chauffage et climatisation, standard téléphonique, magasin médical/magasin hôtelier, transport des malades/service brancardage, restauration et hôtellerie, blanchisserie, assainissement, ordures ménagères et déchets d'activité de soins à risques infectieux, nettoyage, stérilisation des équipements biomédicaux, maintenance, informatique, etc.

Les objectifs sont : • Analyser les points de dépendances logistiques de l'établissement de santé.

• Organiser la continuité du fonctionnement technique de l'établissement de santé.

• Sensibiliser les prestataires de services à la nécessité d'un plan de continuité d'activités.

- 4.10. Les pharmacies à usaghe intérieur (p94)

Objectifs :

• Délivrer sur prescription nominative les médicaments antiviraux et les boîtes de masques antiprojections.

• Protéger le personnel de la pharmacie à usage intérieur.

- 4.11. Les laboratoires et les transports de prélèvements (p96)

Les analyses de biologie médicale standard ne requièrent pas de mesures de sécurité particulière, le risque de contamination étant jugé mineur. L'analyse des prélèvements naso-pharyngés, notamment en situation d'alerte pandémique, doit être effectuée dans des conditions de sécurité maximale. Le virus A (H5N1) fait partie des germes considérés comme les plus à risque selon la classification de l'OMS.

L'objectif est d'organiser en toute sécurité les transports de prélèvements et leur analyse. En situation de pandémie, les prélèvements nasopharyngés ne seront plus effectués à des fins diagnostiques.

- 4.12. La coopération entre les établissements et la sortie de crise (p98)

La fin de la période de pandémie grippale conduira à une diminution du nombre de patients à prendre en charge. Pour autant le secteur de la santé restera fragilisé et toujours sous tension, du fait notamment de la nécessité de poursuivre la prise en charge des patients en cours, de l'état de fatigue du personnel et de la reprise des activités normales. Un plan de sortie de crise doit être réfléchi dès à présent par tous les établissements de santé et le personnel sensibilisé à cette problématique.

Par ailleurs, en référence aux modélisations menées par l'InVS en comparaison avec la grippe espagnole de 1918-1919, une pandémie grippale de type HxNy présenterait deux vagues, espacées de quelques semaines à plusieurs mois. L'activité entre ces deux vagues doit être modulée, en fonction des urgences, des activités et du personnel disponible.

L'objectif est de permettre une reprise progressive et organisée des activités de soins.

5 – Les prises en charge spécifiques

- 5.1. La prise en charge des personnes âgées (p102)

Les personnes âgées représentent une population très vulnérable face à une pandémie grippale du fait de leur fragilité potentielle ou avérée, du risque de perte d'autonomie ou parce qu'elles sont déjà dépendantes pour les actes de la vie quotidienne. C'est pourquoi il importe de sensibiliser les professionnels sanitaires et médico-sociaux qui interviennent auprès d'elles.

- 5.2. La prise en charge en pédiatrie (p105)

Les études menées sur les conséquences d'une pandémie grippale montrent que les enfants pourraient être fortement touchés.

- 5.3. La prise en charge en obstétrique (p109)

La France comptabilise environ 800 000 grossesses par an et, selon les données scientifiques, l'incidence et la gravité de la grippe augmentent avec le terme de la grossesse. Le suivi et la prise en charge des parturientes dans une période de pandémie grippale nécessitent de préciser le cadre de ce dispositif et les moyens de protection incluant la prise en charge des nouveau-nés.

- 5.4. La prise en charge de l'insuffisance rénale chronique (p112)

L'enquête Schéma régional d'organisation sanitaire (SROS) insuffisance rénale chronique (IRC) réalisée en juin 2003 a permis de recenser 273 centres d'hémodialyse, 34 unités de dialyse médicalisée (UDM), 565 unités d'autodialyse et un peu plus de 300 unités de suivi et/ou d'entraînement à la dialyse à domicile. Au niveau national, 58 % des patients sont traités en centre, 3% en unité de dialyse médicalisée (UDM), 28 % en centre d'autodialyse (ATD) et 9% en dialyse péritonéale. L'hémodialyse à domicile reste marginale avec 2% des patients traités. Par ailleurs, et même si globalement la dialyse en centre reste majoritaire, l'enquête a mis en évidence des modalités de traitement assez hétérogènes selon les régions, en particulier pour la dialyse péritonéale. Les deux tiers des patients dialysés sont âgés de plus de 60 ans, et près de 30 % ont une pathologie cardio-vasculaire sévère.

- 5.5. La prise en charge en cancérologie (p114)

- 5.6. L'organisation des activités de transplantations (p116)

Le plan national prévoit que les patients soient traités à domicile et que seuls les patients dont l'état clinique le nécessite soient hospitalisés. L'application de ces mesures doit s'accompagner de l'arrêt progressif des activités chirurgicales programmées en situation de saturation des services hospitaliers et d'une redistribution du personnel en tenant compte des besoins médicaux exprimés.

Plan national

Outils à disposition

Glossaire

Remerciements

Aller plus loin :

Sur ce site : Grippe A(H1N1) ou grippe porcine : ressources et outils


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